Errores preanalíticos: por qué ocurren y cómo reducirlos

Los errores preanalíticos son los que ocurren antes de que la muestra llegue al analizador —al indicar el examen, identificar al paciente, extraer, rotular, transportar y centrifugar— y concentran entre el 46 % y el 68,2 % de todos los errores de un laboratorio clínico, según la revisión de Mario Plebani en Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (2006). La mayoría no se corrigen comprando un analizador mejor: se corrigen con seis controles de proceso que no cuestan nada más que disciplina — dos identificadores por paciente, rotulado en el punto de extracción, un orden de tubos fijo, torniquete por debajo de un minuto, suero separado dentro de las dos horas y un registro de rechazos que alguien revise cada mes.

Este artículo explica cuáles son esos errores, cómo se detectan y en qué orden conviene atacarlos si tu laboratorio todavía no mide ninguno.

¿Qué es un error preanalítico?

Es cualquier fallo de la fase preanalítica: el tramo que empieza cuando el médico indica el examen y termina cuando la muestra está lista para entrar al equipo. Dentro caben la solicitud, la preparación del paciente, la identificación, la punción, el llenado y el rotulado del tubo, el transporte, la recepción, la centrifugación y el fraccionamiento.

La particularidad de esta fase —y la razón de que sea la más problemática— es que buena parte ocurre fuera del laboratorio y en manos de gente que no trabaja en el laboratorio: el médico que indica, la recepcionista que registra, el auxiliar que extrae en domicilio, el mensajero que traslada. Pero el resultado lo firma el laboratorio.

¿En qué fase se pierden de verdad los resultados?

Plebani revisó las series publicadas y ordenó los errores del proceso completo. El reparto sorprende a casi todo el mundo:

La lectura práctica es incómoda: el laboratorio concentra casi todo su esfuerzo de calidad en la fase que menos falla. El control interno diario, la calibración y los programas de evaluación externa vigilan la fase analítica, que es justamente la que ya está bajo control —y es la única de las tres que se mide todos los días—. La preanalítica, que pesa el triple, en muchos laboratorios pequeños no tiene ni un indicador.

¿Cuáles son los errores preanalíticos más frecuentes?

La hemólisis encabeza la lista, y no de cerca. Aparece hasta en el 3,3 % de todas las muestras de rutina y explica entre el 40 % y el 70 % de las muestras rechazadas, casi cinco veces más que cualquier otra causa —insuficientes, mal tomadas o coaguladas—, según el trabajo de referencia de Lippi y colaboradores sobre hemólisis en el laboratorio clínico.

Y tiene una propiedad que la vuelve especialmente cara: no se corrige, se repite. Una vez que los glóbulos liberaron su contenido al suero, ningún reproceso lo devuelve.

¿Cómo se reducen? Seis controles concretos

1. Dos identificadores, y preguntados en abierto

Las Soluciones para la Seguridad del Paciente de la OMS (2007) fijaron la regla: al menos dos identificadores, y ninguno puede ser el número de cama, de turno ni de orden. En un laboratorio ambulatorio funcionan el nombre completo y la fecha de nacimiento o el documento.

Lo que decide si el control sirve es cómo se pregunta. «¿Usted es el señor Ramírez?» no identifica a nadie: el paciente que no oyó bien dice que sí. Se pregunta abierto — «¿me dice su nombre completo y su fecha de nacimiento?» — y se contrasta con la orden.

2. Rotular en el punto de extracción, con el tubo ya lleno

Ni antes ni después, y nunca en otra sala. Un tubo rotulado por adelantado es un intercambio esperando a ocurrir; un tubo que se rotula «al rato, en el mesón» son dos.

3. Un orden de extracción fijo y colgado en la pared

El orden que evita el arrastre de aditivos entre tubos: hemocultivo → citrato (celeste) → suero, con o sin gel (rojo o amarillo) → heparina (verde) → EDTA (lila) → fluoruro u oxalato (gris).

No es una manía de manual. Unas gotas de EDTA arrastradas a un tubo de bioquímica disparan el potasio y hunden el calcio y la fosfatasa alcalina, porque el EDTA quela el calcio y llega al tubo como sal de potasio. El equipo no levanta ninguna alarma: el resultado sale perfectamente creíble y perfectamente falso.

4. Torniquete por debajo de un minuto

Más de un minuto de estasis produce hemoconcentración: suben proteínas totales, calcio, colesterol y potasio, y aumenta el riesgo de hemólisis. Se suelta en cuanto la sangre empieza a fluir, no al terminar la extracción.

5. Suero separado dentro de las dos horas

Mientras la sangre siga entera, los glóbulos siguen vivos y siguen consumiendo: la glucosa cae del orden de un 5 % a 7 % por hora a temperatura ambiente en un tubo sin inhibidor de la glucólisis. Una muestra tomada a las 7:30 y centrifugada a las 11:00 informa una glucemia que el paciente no tiene.

Y una trampa clásica en sentido contrario: no refrigeres sangre entera si el examen incluye potasio. El frío frena la bomba de sodio y potasio de la membrana, el potasio se fuga al plasma, y el informe muestra una hiperpotasemia inexistente que puede terminar en una consulta de urgencia.

6. Un registro de rechazos que alguien mire

Este es el control que cambia el resultado, y el que casi nadie hace. Cada muestra rechazada se anota con su motivo, su origen y su hora. Con eso salen cinco indicadores que caben en una hoja:

1. Muestras rechazadas sobre el total recibido.
2. Porcentaje de rechazos por hemólisis.
3. Porcentaje por identificación o rotulado.
4. Porcentaje por volumen insuficiente o coágulo.
5. Minutos entre la extracción y la centrifugación.

Desglosado por origen —sala de extracción, domicilio, convenio, sucursal— casi siempre aparece el mismo patrón: un solo punto de recolección concentra la mitad de los rechazos. Ahí rinde la capacitación, y no en una charla general para todo el equipo.

Si el sistema con el que trabajas guarda el motivo del rechazo junto a la orden, el indicador se arma solo cada mes en vez de reconstruirse a mano; es una de las cosas que conviene exigirle a un sistema de gestión de laboratorio antes de contratarlo.

¿Y la preparación del paciente? El ayuno ya no es lo que era

Vale la pena releer las instrucciones que entrega tu laboratorio, porque muchas llevan décadas sin tocarse. La más notable: para el perfil lipídico, el ayuno ya no se exige de rutina. El consenso conjunto de la European Atherosclerosis Society y la EFLM concluyó en 2016 que no hay evidencia que respalde exigir ayuno para evaluar riesgo cardiovascular, y solo sugiere repetir la muestra en ayunas cuando los triglicéridos superan los 400 mg/dL. Está publicado en el European Heart Journal.

Mantener un ayuno innecesario tampoco es inocuo: empuja todas las extracciones a las dos primeras horas de la mañana, alarga la cola, apura al personal, alarga el torniquete y —círculo completo— sube la hemólisis.

Las condiciones reales de cada examen (ayuno, tubo, volumen, estabilidad, temperatura) deberían vivir en un solo lugar y no en la memoria del equipo. Es exactamente el trabajo de un catálogo de exámenes que se mantiene actualizado.

¿Cuánto cuesta un error preanalítico?

No hay una cifra universal, y desconfía de quien te la dé: depende del examen, del sueldo y de tu propia tasa de repetición. Pero el cálculo es de servilleta y conviene hacerlo con tus números:

“Costo mensual ≈ muestras rechazadas al mes × (tubo + reactivo consumido + minutos de personal en repetir y avisar)”

A eso hay que sumarle lo que no aparece en ninguna planilla: la segunda punción al paciente, la llamada al médico y el resultado que llega un día tarde. Cada repetición empuja el tiempo de entrega, que es la métrica por la que el paciente juzga al laboratorio — y de la que hablamos en detalle en cómo entregar resultados en minutos y no al día siguiente.

¿Por dónde empezar esta semana?

Si tu laboratorio no mide nada de esto todavía, este es el orden que más devuelve por el esfuerzo invertido:

1. Cuenta. Durante dos semanas, anota cada muestra rechazada con motivo, origen y hora. Sin numerador ni denominador no hay mejora: hay opiniones.
2. Cuelga el orden de extracción en la pared de la sala, con los colores de tapa del proveedor que usas tú, no los del manual.
3. Cambia la pregunta de identificación por una abierta, y verifica que el rotulado ocurre con el tubo lleno y delante del paciente.
4. Cronometra el torniquete durante un día entero. Es el hallazgo que más sorprende a los equipos.
5. Revisa el indicador el primer lunes de cada mes, con el equipo delante. Un indicador que nadie mira deja de recogerse en tres semanas.

Y una advertencia sobre el registro: se anota el error, no a la persona. El primer laboratorio que usa el indicador para señalar culpables es el primero que deja de recibir datos reales. Si además marcas desde recepción a los pacientes que requieren precauciones especiales, ese mismo registro te sirve para dos cosas a la vez; lo cuenta cómo marcar a los pacientes de bioseguridad.