Muestra hemolizada: por qué ocurre y cómo evitarla

Una muestra hemolizada es aquella en la que los glóbulos rojos se han roto y han liberado su contenido al suero o al plasma, que se tiñe de rosado o rojo. Es la primera causa de rechazo de muestras de cualquier laboratorio clínico: explica entre el 40 % y el 70 % de todas las muestras inservibles, casi cinco veces más que las insuficientes, las coaguladas y las mal tomadas juntas. No se corrige, se repite. Y lo importante es que no falsea todos los análisis por igual: dispara el potasio, la LDH y la AST, baja la bilirrubina y deja intactos la glucosa, la creatinina o el colesterol.

Este artículo explica qué se puede informar y qué no de una muestra hemolizada, por qué una muestra de aspecto normal puede estarlo igualmente, y en qué punto exacto del proceso se rompen los glóbulos.

¿Qué es exactamente la hemólisis en una muestra?

Es la ruptura de la membrana de los glóbulos rojos y la salida de su contenido al líquido que los rodea. Dentro del glóbulo hay concentraciones de potasio, LDH y AST muchísimo más altas que en el plasma, así que basta con que se rompa una fracción pequeña de células para que esos tres suban de forma llamativa.

El color es la consecuencia visible: la hemoglobina liberada tiñe el suero de rosa pálido en la hemólisis leve y de rojo oscuro en la masiva. Pero el color es solo el síntoma, y —como se verá más abajo— llega tarde.

Conviene distinguirla de otras dos cosas que también arruinan una muestra y se confunden con ella: la lipemia (suero lechoso por triglicéridos altos) y la ictericia (suero amarillo intenso por bilirrubina). Las tres interfieren en la lectura del analizador, pero solo la hemólisis suele ser culpa del proceso de extracción.

¿Por qué es el motivo de rechazo número uno?

Porque es a la vez muy frecuente y muy fácil de provocar. Aparece hasta en el 3,3 % de todas las muestras de rutina y concentra entre el 40 % y el 70 % de las muestras que el laboratorio declara inservibles, casi cinco veces más que cualquier otra causa, según el trabajo de referencia de Lippi y colaboradores sobre hemólisis en el laboratorio clínico.

Y encaja en el patrón general de la fase preanalítica: casi siempre se produce fuera del analizador, en manos de quien extrae y de quien traslada. Es un caso particular de los errores preanalíticos, que son entre el 46 % y el 68 % de todos los errores del laboratorio.

¿Qué resultados falsea la hemólisis y cuáles no?

Esta es la parte que decide si hay que repetir la extracción o si se puede informar igual. El estudio de Koseoglu y colaboradores sobre la interferencia de la hemólisis en la bioquímica de rutina, publicado en Biochemia Medica, midió el efecto sobre cada parámetro:

La lectura práctica: una muestra hemolizada no es automáticamente una muestra perdida. Si el médico pidió glucosa, creatinina y perfil lipídico, se puede informar. Si pidió potasio, LDH o AST, hay que repetir la extracción. Rechazar el tubo entero por sistema hace repetir punciones que no hacían falta; informarlo entero sin mirar qué se pidió es peor todavía.

Una advertencia sobre el potasio, porque es el que tiene consecuencias clínicas inmediatas: un potasio falsamente alto por hemólisis puede terminar en una consulta de urgencia, un electrocardiograma y un tratamiento que el paciente no necesita.

¿Por qué una muestra que se ve bien puede estar hemolizada?

Porque el ojo llega tarde. La LDH y la AST ya están alteradas con concentraciones de hemoglobina libre por debajo de 0,5 g/L, que es el territorio en el que el suero todavía se ve normal. Cuando el tubo se ve rosado, la interferencia lleva rato ahí.

A eso se suma que la inspección visual es subjetiva: lo que un operador llama «leve» otro lo llama «moderada», y el mismo operador no puntúa igual a las ocho de la mañana que al final del turno. Por eso los analizadores modernos calculan un índice de hemólisis —una medida semicuantitativa de la hemoglobina libre— y por eso conviene usarlo en lugar del criterio del ojo.

Si tu equipo lo informa, ese índice debería quedar registrado junto al resultado y no solo mirarse en pantalla: es el dato que después permite calcular la tasa de hemólisis del laboratorio.

¿Cuáles son las causas de la hemólisis?

Casi todas están en la extracción y el manejo inmediato. Ordenadas por el momento en que ocurren:

Durante la punción

• Aguja demasiado fina para el flujo. Forzar la sangre por un calibre estrecho la somete a cizallamiento y rompe glóbulos.
• Torniquete prolongado. Más de un minuto de estasis concentra la sangre y aumenta el riesgo. Se suelta en cuanto empieza a fluir.
• Alcohol sin secar. Puncionar sobre la piel todavía húmeda arrastra alcohol al tubo y lisa células.
• Punción difícil o sondeo con la aguja. Buscar la vena moviendo la aguja bajo la piel es una de las causas más frecuentes y menos registradas.
• Aspiración brusca con jeringa. Tirar del émbolo con fuerza genera una presión negativa que rompe glóbulos. Con jeringa, el llenado tiene que ser lento.
• Extraer de una vía ya instalada. Los estudios que comparan la extracción por catéter con la punción directa encuentran de forma consistente más hemólisis en el catéter: en una serie publicada en Journal of Emergency Nursing, 5,6 % frente a 0,3 % por venopunción. Si se puede pinchar aparte, se pincha aparte.

Al llenar y mezclar el tubo

• Tubo mal llenado. Un tubo que no alcanza su volumen deja una proporción de aditivo equivocada y expone las células a más aire y más agitación.
• Mezcla violenta. El tubo con anticoagulante se invierte suavemente de cinco a ocho veces, no se agita. Agitarlo es romper glóbulos a mano.
• Trasvasar de un tubo a otro. Pasar sangre de una jeringa o de un tubo a otro a través de la aguja vuelve a someterla a cizallamiento.

En el traslado y el almacenamiento

• Agitación durante el transporte. Una caja suelta en el asiento del carro durante cuarenta minutos hemoliza. La gradilla va sujeta y en posición vertical.
• Temperatura extrema. Tanto el calor del maletero como la congelación accidental de la muestra rompen membranas.
• Demora antes de centrifugar. Cuanto más tiempo permanezca la sangre entera, más probabilidad hay de lisis, además de los otros efectos de la demora.

En la centrifugación

• Centrifugar antes de que el tubo coagule del todo, o hacerlo dos veces.
• Velocidad o tiempo fuera de lo indicado por el fabricante del tubo.

¿Se puede corregir una muestra hemolizada?

No. No existe reproceso que devuelva el contenido de los glóbulos a su sitio, y no se deben aplicar fórmulas matemáticas para «descontar» el efecto sobre el potasio: la interferencia depende del analizador, del reactivo y del grado de hemólisis, así que la corrección introduce un error nuevo en lugar de quitar el viejo.

Lo que sí se hace, en este orden:

1. Repetir la extracción, si el paciente está disponible y el examen afectado lo justifica.
2. Buscar otra muestra del mismo momento que no esté hemolizada, si existe.
3. Informar solo los analitos no afectados, suprimiendo los que sí lo están.
4. Añadir un comentario interpretativo al informe que diga que la muestra estaba hemolizada y en qué sentido afecta a lo que se informa.

Lo que nunca se hace es informar un potasio alto de una muestra hemolizada sin ninguna advertencia. Ese resultado es indistinguible de una hiperpotasemia real para el médico que lo lee.

Hemólisis in vitro o in vivo: la distinción que no se puede saltar

Casi toda la hemólisis que ve un laboratorio ambulatorio es in vitro: se produjo durante la extracción o el manejo, y es un error de proceso.

Pero existe la in vivo, en la que los glóbulos se destruyen dentro del paciente: anemias hemolíticas, reacción transfusional, prótesis valvulares mecánicas, algunas infecciones. Ahí la hemólisis no es un defecto de la muestra: es el hallazgo, y volver a pinchar solo devuelve otro tubo hemolizado.

La pista práctica que las separa: si el paciente repite hemólisis en extracciones distintas, hechas por personas distintas y en días distintos, deja de ser un problema del proceso. Conviene avisar al médico solicitante en lugar de seguir repitiendo.

¿Cómo bajar la tasa de hemólisis de tu laboratorio?

No se baja con una charla. Se baja midiendo, que es lo mismo que vale para el resto de la fase preanalítica:

1. Define el indicador: muestras con hemólisis sobre el total recibido, calculado por mes. Si el analizador da índice de hemólisis, úsalo; si no, un criterio visual escrito y el mismo para todos.
2. Desglósalo por origen —sala de extracción, domicilio, convenio, sucursal— y por persona que extrae, aunque el segundo dato no se comparta en público.
3. Mira los dos primeros meses sin tocar nada. Necesitas una línea base antes de saber si algo mejora.
4. Ataca primero el punto peor. Casi siempre hay uno que concentra el problema, y casi siempre la causa es concreta: una aguja de calibre equivocado, un traslado en caja suelta, la costumbre de agitar el tubo.
5. Vuelve a medir a los dos meses. Si el indicador no se mueve, la causa que atacaste no era la causa.

Ese registro tiene que vivir en algún sitio del que se pueda sacar un número cada mes. Reconstruirlo a mano desde una planilla al final del trimestre no funciona —es exactamente el problema de llevar el laboratorio en hojas de cálculo—: si el motivo del rechazo se guarda junto a la orden en el propio sistema de gestión del laboratorio, el indicador sale solo.

Y si estás evaluando proveedores ahora mismo, añádelo a la lista: que el sistema permita registrar el motivo del rechazo y sacar la tasa por origen es una de las preguntas que conviene llevar por escrito antes de contratar. Es de las que no aparecen en ninguna demostración comercial si no las haces tú.