Código de barras en el laboratorio clínico: qué errores de identificación elimina y cuál no

El código de barras en el laboratorio clínico sirve para garantizar una sola cosa: que el tubo que entra al analizador es el del paciente cuyo nombre saldrá en el informe. Es la medida contra el error de identificación de muestras que más evidencia tiene detrás. Una revisión sistemática de 17 estudios sobre código de barras y errores de identificación, publicada en Clinical Biochemistry en 2012, encontró que los 17 favorecieron al código de barras, con un odds ratio combinado de 4,39 (IC 95 %: 3,05-6,32) para el etiquetado de muestras. Y el problema que corrige no es teórico: 147 laboratorios que revisaron más de 3,3 millones de etiquetas registraron 0,92 errores de etiquetado por cada 1.000.

Traducido a un laboratorio real: con 150 tubos diarios y 26 días de trabajo salen 3.900 etiquetas al mes, y a esa tasa aparecen entre tres y cuatro tubos mal identificados cada mes. Conviene añadir que aquellos 147 laboratorios ya tenían procedimientos escritos y monitores de calidad. Ese mismo trabajo recuerda que la literatura reporta tasas de error de identificación de entre el 0,1 % y el 5 % de las muestras según el entorno, así que 0,92 por mil es un suelo, no un techo.

¿Qué es la identificación positiva y por qué el código de barras es su pieza central?

La identificación positiva es la cadena que une al paciente con su resultado sin que nadie tenga que leer un nombre escrito a mano. La muestra deja de llamarse "María González" y pasa a llamarse por un identificador único que nace en el sistema, se imprime en la etiqueta y se lee en cada paso.

El cambio de fondo no es la impresora: es que el nombre del paciente deja de ser el dato que viaja con el tubo. Un nombre se escribe mal, se parece a otro, se corre con el alcohol y se vuelve ilegible después de una noche en el refrigerador. Un identificador impreso con su código no depende de la letra de nadie.

“Mientras la identidad de la muestra dependa de lo que alguien escribió con un marcador, el laboratorio no tiene un sistema de identificación: tiene una costumbre.”

Ahí está también la diferencia entre este control y el resto de los de la fase preanalítica. Casi todos los demás errores se detectan después: el suero sale hemolizado, el volumen es insuficiente, la muestra llegó tarde. El de identificación no. Un tubo con la etiqueta de otro paciente entrega un resultado perfectamente normal, dentro de rango, y no hay control de calidad interno que lo señale.

¿Qué tipos de error de etiquetado resuelve el código de barras en el laboratorio clínico?

El análisis de aquellos 147 laboratorios clasificó los errores de etiquetado en cinco tipos. No todos se resuelven igual, y confundirlos es lo que lleva a un laboratorio a comprar una impresora y creer que ya terminó.

La última fila es la que importa. El código de barras no impide pegar la etiqueta correcta en el tubo equivocado; impide que, una vez pegada, se lea mal. La muestra cambiada se ataca con el procedimiento del punto de toma, no con el equipo.

¿Cómo se implanta, paso a paso, en el punto de toma?

1. La orden se registra en el sistema y recibe un identificador único, distinto del nombre y del documento de identidad.
2. La etiqueta se imprime en el punto de toma, con el paciente delante. No la noche anterior, no en lote.
3. Antes de pegar nada, el propio paciente dice en voz alta dos datos que lo identifican, en vez de confirmar con un sí lo que le pregunta el bioanalista.
4. La etiqueta se pega en el tubo delante del paciente, dejando una franja visible para ver el contenido.
5. Al recibir la muestra en el laboratorio, se lee el código. Un tubo que no lee, no entra.
6. El resultado se carga contra ese mismo identificador. Nadie transcribe un nombre en ningún punto de la cadena.

Los pasos 2 y 3 son los que casi nadie cumple y los únicos que atacan la muestra cambiada. Imprimir etiquetas por adelantado para adelantar trabajo reintroduce exactamente el error que la etiqueta venía a eliminar: entre la impresión y el pegado hay un puñado de etiquetas sueltas y ningún paciente delante.

Lo de pedirle al paciente que diga su nombre completo y su fecha de nacimiento, en lugar de preguntarle "¿usted es María González?", es práctica estándar del sector y la razón es sencilla: alguien con dolor, con prisa o con dificultad auditiva dice que sí a casi cualquier cosa.

¿Qué dice la norma sobre la etiqueta del tubo?

Dos documentos del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) definen el detalle, y conviene leerlos antes de mandar a imprimir el primer rollo:

• CLSI AUTO12, Specimen Labels: Content and Location, Fonts, and Label Orientation (2011), fija un tamaño estándar de etiqueta de 2 × 1 pulgadas (50,8 × 25,4 mm) y establece qué datos legibles por una persona van en ella, en qué posición, con qué reglas para truncar los nombres largos, dónde se coloca el código de barras y cómo se orienta la etiqueta sobre el tubo. Se escribió, dice su propia presentación, para reducir la incidencia inaceptablemente alta de muestras mal etiquetadas.
• CLSI AUTO02, Laboratory Automation: Bar Codes for Specimen Container Identification, 2.ª edición (2006), define cómo se aplican las etiquetas con código a los envases de muestra y adopta Code 128 como simbología.

Code 128 es el punto que más se pasa por alto al comprar. Es la simbología que los analizadores clínicos esperan encontrar, y el motivo por el que un QR de aspecto moderno en la etiqueta puede no servir de nada: el lector integrado del equipo puede no leerlo.

¿Qué equipo hace falta y qué mirar al comprarlo?

Sobre la impresora hay una decisión que se paga durante años. La térmica directa no usa cinta, así que el único consumible es la etiqueta, pero la impresión se degrada con el calor y el tiempo. La transferencia térmica usa cinta y dura mucho más. Para un tubo que se procesa el mismo día y se descarta en una semana, la térmica directa sobra; para una alícuota que se guarda meses en congelación, no.

Y una advertencia local que no aparece en ninguna norma: una impresora enchufada no imprime sin electricidad. Si el laboratorio trabaja con cortes de luz frecuentes, el procedimiento en papel tiene que estar escrito antes del primer apagón, con reglas de quién rotula a mano, con qué datos y cómo se reconcilia todo después.

¿Qué política debe existir para el reetiquetado?

En aquel estudio de 147 laboratorios, el 42 % de las instituciones permitía que el propio personal que tomó la muestra la reetiquetara. Es una política, no un descuido, y tiene sentido en algunos supuestos, como una etiqueta que se despega durante el transporte. Pero es también la puerta por la que entra el error que después no detecta nadie.

Si el laboratorio lo permite, la política tiene que decir por escrito quién puede hacerlo, en qué supuestos y con qué registro: qué muestra, quién, cuándo y por qué. Sin ese registro no se está reetiquetando, se está rehaciendo la identidad de la muestra sin dejar rastro. Un sistema que guarda el historial de cada orden convierte esa trazabilidad en algo que ya está ahí, en vez de en un cuaderno más que alguien tiene que acordarse de llenar.

¿Por dónde empieza un laboratorio que hoy escribe el nombre a mano?

Por medir, no por comprar. Durante un mes se cuentan los tubos que llegan al mesón sin rótulo, con el rótulo ilegible o con datos incompletos, y se anota también el total de tubos recibidos. Esa fracción es la línea base, y es lo único que permitirá saber después si el cambio sirvió de algo.

Con la línea base en la mano, el orden es este: primero, que el identificador único nazca en el sistema, porque si el número se inventa en un cuaderno no hay nada que imprimir ni que leer; después, la impresión en el punto de toma; y al final, el lector en recepción. Un laboratorio que todavía organiza sus órdenes en hojas de cálculo tiene ese primer paso pendiente, y es el que abre la puerta a todo lo demás: en un sistema para laboratorio clínico la orden nace ya con su identidad y su historial.

El último eslabón es el informe. Si el identificador se pierde al imprimir el resultado, la cadena se rompe justo donde el paciente la ve, y cómo se arma el informe de resultados es la otra mitad de esta misma historia.