Noviembre Azul: examen de testosterona, a qué hora hacerlo y qué puede alterar el resultado

El examen de testosterona total debe hacerse por la mañana y en ayunas: en hombres de 30 a 40 años, el valor de las 4 de la tarde es entre un 20 % y un 25 % más bajo que el de las 8 de la mañana, y una carga de glucosa lo reduce en promedio un 25 %. Tampoco debe hacerse durante una enfermedad aguda ni con un tratamiento corto de opioides. Un resultado bajo no basta para diagnosticar nada: la Endocrine Society recomienda confirmarlo con una segunda muestra matutina en ayunas, porque cerca del 30 % de los hombres con un primer valor bajo salen normales al repetirlo.

Noviembre Azul es el mes de la salud masculina. El cáncer de próstata se lleva casi toda la atención, pero no es lo único que se revisa. La testosterona es el examen que el médico pide cuando un hombre consulta por menos deseo sexual, falta de energía o pérdida de masa muscular, y es de los más fáciles de arruinar antes de que la muestra llegue al analizador.

¿Para qué sirve el examen de testosterona?

Sirve para estudiar el hipogonadismo masculino, que es la producción insuficiente de testosterona. La guía de práctica clínica de la Endocrine Society de 2018 recomienda diagnosticarlo solo cuando coinciden dos cosas: síntomas y signos compatibles, y concentraciones de testosterona bajas de forma inequívoca y repetida.

Las dos condiciones importan. Los síntomas son poco específicos y cambian con la edad y otras enfermedades, así que el laboratorio aporta la mitad objetiva del diagnóstico. Si esa mitad está alterada por la hora, la comida o una noche sin dormir, el diagnóstico se apoya en un número que no representa al paciente.

¿Por qué el examen de testosterona se hace en la mañana?

Porque la testosterona tiene un ritmo diario, con el pico en la mañana. Un estudio publicado en el Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism en 2009 tomó muestras a 66 hombres de 30 a 80 años en tres mañanas y tres tardes distintas. En los de 30 a 40 años, el valor de las 16:00 fue entre un 20 % y un 25 % más bajo que el de las 8:00.

La diferencia se reduce con la edad, hasta un 10 % a los 70 años, pero no desaparece. En ese mismo estudio, 17 hombres con al menos un valor por debajo de 300 ng/dL después del mediodía tuvieron valores normales en las tres muestras de la mañana. Cuatro de ellos tenían entre 66 y 80 años: tampoco en los mayores da igual la hora.

¿Hay que ir en ayunas al examen de testosterona?

Sí. Un estudio publicado en Clinical Endocrinology en 2013 midió la testosterona de 74 hombres antes y después de beber 75 g de glucosa. El promedio bajó un 25 % y seguía bajo a las dos horas. De los 66 hombres que empezaron con valores normales, 10 (el 15 %) cayeron al rango de hipogonadismo en al menos una de las mediciones.

Por eso la guía de la Endocrine Society pide medir la testosterona por la mañana tras el ayuno de la noche, y los autores de ese estudio recomiendan reevaluar en ayunas a todo hombre con un valor bajo obtenido después de comer.

¿Cómo prepararse para el examen de testosterona?

Estas son las indicaciones para entregar al paciente al agendar:

1. Venir por la mañana, a primera hora.
2. Venir en ayunas, sin desayunar ni tomar bebidas con azúcar.
3. Dormir con normalidad la noche anterior. En un estudio publicado en JAMA en 2011, diez hombres jóvenes que durmieron unas 5 horas por noche durante una semana bajaron su testosterona diurna entre un 10 % y un 15 %.
4. No hacerse el examen enfermo ni en plena recuperación de una enfermedad aguda.
5. Informar de todos los medicamentos, sobre todo opioides, corticoides, anabolizantes, testosterona, estrógenos y anticonvulsivantes.
6. Informar si toma biotina, sola o en multivitamínicos o suplementos para el cabello.

¿Qué puede alterar el resultado de la testosterona?

La proteína que cambia la lectura: la SHBG

La mayor parte de la testosterona circula unida a una proteína, la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG), y otra parte a la albúmina. Cuando la SHBG cambia, la testosterona total cambia con ella, aunque la fracción activa siga igual.

Por eso un hombre con obesidad puede tener la total baja y la libre normal, y un hombre mayor o con cirrosis puede tener la total normal y la libre baja. La guía de la Endocrine Society enumera estas condiciones: bajan la SHBG la obesidad, la diabetes, el hipotiroidismo, el síndrome nefrótico, la acromegalia y algunos fármacos como los corticoides; la suben la edad, el VIH, la cirrosis y las hepatitis, el hipertiroidismo, algunos anticonvulsivantes y los estrógenos.

¿Por qué un resultado bajo de testosterona se repite?

Porque la testosterona varía mucho de un día a otro en la misma persona. Según la guía de la Endocrine Society, el 30 % de los hombres con un primer valor en rango de hipogonadismo tienen un valor normal al repetir la medición.

Un estudio de 2007 con 132 hombres de 30 a 79 años lo midió de otra forma: en las hormonas estudiadas, testosterona incluida, entre dos muestras de una misma persona la diferencia supera el 18-28 % la mitad de las veces. Su conclusión es práctica: una sola muestra no alcanza para caracterizar los niveles de un hombre, y más de tres probablemente no aportan.

La repetición debe hacerse en las mismas condiciones: otra mañana, otra vez en ayunas y, si es posible, en el mismo laboratorio y con el mismo método.

¿Cuándo se pide la testosterona libre y cómo se mide?

La guía recomienda medir la testosterona libre en dos situaciones: cuando el paciente tiene una condición que altera la SHBG, y cuando la total queda en la zona límite, que la guía ejemplifica entre 200 y 400 ng/dL.

Lo que no recomienda es cualquier método. Hay dos válidos: la diálisis de equilibrio, o un cálculo a partir de la testosterona total, la SHBG y la albúmina con una fórmula que reproduzca los valores de la diálisis. Los inmunoensayos directos de testosterona libre con análogo marcado, que se ofrecen en muchos laboratorios, son inexactos y la guía dice expresamente que no deben usarse.

Para un laboratorio pequeño, la salida más sencilla es la segunda: medir SHBG y albúmina junto con la total e informar la testosterona libre calculada, indicando que es calculada.

¿Por qué el valor de referencia de la testosterona cambia de un laboratorio a otro?

Porque los métodos no coinciden. La guía de la Endocrine Society cita un control del Colegio Americano de Patólogos en el que 1.133 laboratorios, con 14 métodos distintos, midieron la misma muestra de un hombre con hipogonadismo. Los resultados fueron de 45 a 365 ng/dL: con unos métodos, el paciente era claramente hipogonádico; con otros, quedaba dentro de lo normal.

Para corregirlo, los CDC de Estados Unidos mantienen desde 2010 un programa de estandarización de hormonas que certifica la exactitud de los métodos de testosterona. Con valores armonizados a ese estándar, un estudio de 2017 con 9.054 hombres estableció el rango de referencia de los hombres sanos sin obesidad de 19 a 39 años en 264 a 916 ng/dL (9,2 a 31,8 nmol/L).

La guía aclara que ese límite inferior de 264 ng/dL solo vale para métodos certificados por los CDC. Con métodos sin certificar, el rango depende del reactivo y de la población de referencia. Por eso el laboratorio debe usar el rango que corresponde a su método, informar el método y las unidades, y participar en un programa externo de calidad, que es distinto del control de calidad interno con reglas de Westgard. La guía también señala que la cromatografía líquida con espectrometría de masas en tándem es más exacta que la mayoría de los inmunoensayos, sobre todo en valores bajos.

¿Qué puede hacer el laboratorio para que el resultado sea confiable?

Casi todo lo que altera la testosterona son errores preanalíticos: ocurren antes de que la muestra llegue al analizador. Estas medidas los evitan:

• Agendar la testosterona solo en la mañana, y explicar el motivo al paciente que pide venir en la tarde.
• Confirmar el ayuno y preguntar por enfermedad reciente, medicamentos y biotina en la recepción.
• Anotar la hora de la toma en el informe, para que el médico sepa si el valor es comparable con los rangos.
• Reprogramar en lugar de procesar si el paciente comió, está enfermo o viene en la tarde.
• Ofrecer SHBG y albúmina para calcular la testosterona libre, en lugar de un inmunoensayo directo.
• Informar el método, las unidades y el rango del método, como indica cualquier buen formato de informe de resultados.

En Noviembre Azul, además, hay una conexión directa con la próstata: antes de iniciar un tratamiento con testosterona, la guía de la Endocrine Society sugiere a los hombres de 55 a 69 años con una esperanza de vida mayor de 10 años decidir con su médico si evaluar el riesgo de cáncer de próstata, y desaconseja empezar el tratamiento con un PSA mayor de 4 ng/mL sin una evaluación urológica previa.