¿Procesar un examen o referirlo a otro laboratorio? Cómo decidirlo con números

Conviene procesar un examen en su propio laboratorio cuando el volumen mensual alcanza para que el costo de tenerlo montado —calibración, controles, mantenimiento, reactivo que se vence— más el costo variable por resultado quede por debajo de lo que le cuesta referirlo, y cuando la demora del envío le resta valor clínico al resultado. Por debajo de ese volumen, referir es lo rentable. La cuenta importa porque lo referido pesa mucho más de lo que aparenta: en un hospital universitario de Boston, las pruebas enviadas a laboratorios de referencia eran el 1,06 % del volumen pero el 12,4 % del presupuesto del laboratorio, con un costo unitario unas 13 veces mayor que el de las pruebas propias.

¿Qué significa referir un examen a otro laboratorio?

Referir —en algunos países se le dice maquilar— es tomar la muestra en su laboratorio, enviarla a otro que procesa el examen y entregarle al paciente el resultado. El paciente le pagó a usted y usted le paga al laboratorio de referencia.

Hay una parte que no cambia al referir: ante el paciente, el responsable sigue siendo usted. Si la muestra llega mal conservada, si el resultado se retrasa o si el informe sale con un error, el paciente vuelve a su mostrador, no al del otro laboratorio.

Por eso la pregunta no es solo «¿cuánto me cobran?». Es qué le cuesta, en dinero y en servicio, no hacerlo usted.

¿Por qué los exámenes referidos pesan tanto en las cuentas?

Uno de los pocos análisis publicados de este gasto a lo largo de varios años es el del Massachusetts General Hospital, que revisó sus pruebas referidas entre los años fiscales 1995 y 2002 (MacMillan y colaboradores, 2004). Es un hospital grande de Estados Unidos, no un laboratorio pequeño de Latinoamérica, pero la forma del problema es la misma:

Poco volumen, mucho dinero. Y el gasto creció: en esos ocho años el costo de lo referido se multiplicó por 4,2, en buena parte por pruebas moleculares, genéticas y microbiológicas que se fueron sumando al menú.

En un laboratorio pequeño la proporción será otra, pero el patrón se repite: el catálogo crece con exámenes que se refieren «porque los piden poco», y nadie vuelve a revisar si alguno ya se pide lo suficiente como para traerlo a casa.

¿Cuánto cuesta de verdad procesar un examen en casa?

El error más común es comparar el precio del reactivo con la tarifa del laboratorio de referencia. El reactivo es solo una parte del costo; cómo se arma el costo completo de un examen está en la guía para calcular el precio de un examen de laboratorio.

Para esta decisión conviene separar el costo en dos bloques:

• Costo fijo de tener la prueba montada: se paga cada mes aunque solo llegue un paciente. Calibradores, controles de calidad, la cuota o el mantenimiento del equipo, el control externo de calidad y el reactivo que se vence después de abierto.
• Costo variable por resultado: lo que consume cada examen procesado. Reactivo por prueba, consumibles y repeticiones.

El bloque fijo es el que manda en volúmenes bajos. Los controles se corren por serie de trabajo, no por paciente: si un día procesa dos muestras, los controles de ese día se reparten entre dos. Cómo se interpretan y cuándo obligan a repetir la serie está en las reglas de Westgard y el gráfico de Levey-Jennings.

Y hay costos que no salen en la factura del proveedor: el tiempo del personal para validar la prueba antes de ofrecerla, la capacitación y el espacio en la nevera.

¿Cuánto cuesta de verdad referirlo?

La tarifa del laboratorio de referencia tampoco es el costo completo. A ella se suman:

• Transporte: el mensajero, la cava, los refrigerantes y el embalaje. Cómo se empaca una muestra para que llegue en condiciones está en el artículo sobre transporte de muestras biológicas.
• Manejo: registrar el envío, perseguir el resultado y transcribirlo o adjuntarlo al informe del paciente.
• Muestras rechazadas: si llegan hemolizadas o fuera de temperatura, hay que volver a citar al paciente, con lo que cuesta esa segunda toma.
• Condiciones de pago: si el laboratorio de referencia cobra en una moneda y usted en otra, o le exige pago adelantado, eso también es costo.

Sumado todo, se obtiene el costo de referir por examen. Ese es el número con el que se compara.

¿Cómo se calcula cuándo conviene procesar en vez de referir?

Con una sola fórmula, la del volumen de equilibrio:

“Volumen de equilibrio = costo fijo mensual de la prueba ÷ (costo de referir por examen − costo variable propio por examen)”

Por encima de ese número de exámenes al mes, procesar en casa sale más barato. Por debajo, referir.

Un ejemplo con cifras ilustrativas, no de mercado, para que vea cómo se arma la cuenta. Reemplácelas con las suyas:

• Costo fijo mensual de tener la prueba: 340 USD (controles y calibración 120, equipo y mantenimiento 150, control externo 30, reactivo que se vence 40).
• Costo variable propio por resultado: 3,50 USD.
• Costo de referir por examen: 10,50 USD (9 de tarifa más 1,50 de transporte y manejo).

Volumen de equilibrio = 340 ÷ (10,50 − 3,50) = 48,6. Hacen falta unos 49 exámenes al mes para que procesar en casa empiece a convenir.

Dos advertencias. La primera: no decida justo en el equilibrio. El volumen sube y baja, y si cae por debajo un par de meses, el costo fijo se sigue pagando. Pida un margen claro antes de invertir.

La segunda: use el volumen real de los últimos meses, no el que espera tener. Una prueba que se trae a casa porque «seguro va a crecer» es un costo fijo que se paga desde el primer mes.

¿Qué pesa en la decisión además del dinero?

El tiempo de respuesta. Un resultado que tarda tres días en volver puede valer menos para el médico que uno del mismo día. Un modelo de decisión publicado en 2024 encontró que los dos factores que más pesaban al elegir entre procesar en sitio o enviar eran cuánta utilidad clínica se pierde por la demora del envío y cuánta exactitud se pierde con la prueba local (Schroeder y colaboradores, 2024). Cuando la prueba local era casi tan exacta como la de referencia, procesar en sitio solía preferirse a partir de que la demora le quitara más del 20 % de su utilidad clínica. Si sus pacientes o sus médicos ya se quejan de la entrega, revise primero qué alarga el tiempo de respuesta del laboratorio.

La calidad que puede sostener. Una prueba que se corre poco es una prueba en la que el personal tiene poca práctica y los controles se corren con más costo por paciente. Para pruebas complejas o de muy bajo volumen, un laboratorio de referencia que las procesa todos los días suele dar un resultado más confiable.

La carga de trabajo. Traer una prueba a casa suma tiempo de validación, de control y de mantenimiento. Si el equipo ya está al límite, el ahorro en papel se paga en errores.

La dependencia. Si todo un grupo de exámenes depende de un solo laboratorio de referencia, un cierre o un aumento de tarifa le cae entero a usted. Tener un segundo laboratorio identificado para lo que más refiere es un seguro barato.

¿Cómo elegir el laboratorio de referencia?

Antes de firmar, o antes de enviar la primera muestra, pida por escrito:

1. Tiempo de entrega por examen, contado desde que recibe la muestra, no desde que la procesa.
2. Condiciones de la muestra: tubo, volumen, temperatura y tiempo máximo hasta que llegue. Si no puede cumplirlas con su transporte, la tarifa baja no sirve.
3. Control de calidad: si participa en un programa de control externo de calidad y en cuáles pruebas.
4. Cómo entrega el resultado: formato, canal y si el informe dice qué laboratorio procesó el examen. Es práctica habitual que su informe al paciente lo identifique.
5. Tarifa, moneda y forma de pago, y cada cuánto se revisan.
6. Qué pasa con una muestra rechazada: quién avisa, en cuánto tiempo y quién asume la nueva toma.

¿Cada cuánto hay que revisar qué se refiere?

Al menos dos veces al año, y siempre que cambie la tarifa del laboratorio de referencia o el precio de un reactivo. La revisión es corta: liste los exámenes que refiere, cuántos envió cada mes y cuánto le costaron, y ordénelos de mayor a menor gasto. Los primeros de esa lista son los candidatos a traer a casa.

Revisar también sirve para lo contrario. En un hospital de Washington, revisar cada solicitud de prueba microbiológica referida antes de enviarla llevó a cancelar el 38 %, la mayoría por falta de indicación clínica (Aesif y colaboradores, 2015). En un laboratorio ambulatorio la orden viene del médico y no se cancela así, pero el dato muestra cuánto gasto puede esconder lo que nadie mira.

Para hacer esa revisión hace falta que cada examen referido quede registrado con su laboratorio, su costo y lo que se le cobró al paciente. En Vitalixs, por ejemplo, cada examen del catálogo se marca con el laboratorio externo al que se refiere, y la ficha de ese laboratorio lista los exámenes enviados con su costo y su precio; puede ver cómo funciona el sistema. Con una planilla también se puede, siempre que se llene con cada envío y no al cierre del mes.